Dengan mengetahui jenis-jenis pelayanan yang tidak ditanggung, peserta bisa lebih waspada dan tidak mengalami kesalahpahaman saat mengakses layanan medis.
Mungkin tak banyak yang tahu, BPJS Kesehatan tidak menanggung 21 jenis pelayanan kesehatan, terutama yang berkaitan dengan estetika, tindakan di luar negeri, dan cedera akibat tindakan kriminal.
Pengecualian ini didasari oleh Perpres Nomor 82 Tahun 2018 tentang Jaminan Kesehatan.
Berikut 21 jenis perawatan medis yang tidak ditanggung:
1. Pelayanan yang Tidak Sesuai dengan Peraturan
Contohnya adalah peserta yang memaksa meminta rujukan langsung ke rumah sakit tanpa melalui prosedur yang benar dari faskes tingkat pertama.
2. Pelayanan di Fasilitas Kesehatan yang Tidak Bekerja Sama dengan BPJS
Pengecualian hanya berlaku untuk kondisi gawat darurat seperti gangguan pernapasan, pendarahan hebat, atau penurunan kesadaran.
3. Cedera atau Penyakit akibat Hubungan Kerja
Kondisi ini sudah ditanggung oleh program jaminan kecelakaan kerja seperti BPJamsostek, PT Taspen, atau PT ASABRI.
4. Kecelakaan Lalu Lintas
Jika kecelakaan tunggal, BPJS menanggung. Namun, untuk kecelakaan ganda, Jasa Raharja menanggung biaya hingga maksimal Rp 20 juta, dan sisanya oleh BPJS.
5. Pelayanan di Luar Negeri
BPJS hanya berlaku di wilayah Indonesia. Layanan di luar negeri tidak dijamin.
6. Pelayanan Estetika
Operasi plastik untuk tujuan kecantikan tidak dijamin, kecuali untuk kebutuhan medis seperti rekonstruksi wajah akibat kecelakaan.
7. Pengobatan untuk Infertilitas
Program kehamilan atau fertilisasi in vitro (IVF) tidak termasuk dalam cakupan BPJS.
8. Perawatan Ortodonsi (Meratakan Gigi)
Termasuk pemasangan kawat gigi (behel), karena dianggap bukan kebutuhan medis mendesak.
9. Ketergantungan Obat dan Alkohol
Layanan rehabilitasi narkoba ditangani oleh Badan Narkotika Nasional (BNN).
10. Cedera Akibat Hobi Berisiko atau Tindakan Menyakiti Diri
Misalnya luka akibat olahraga ekstrem atau tindakan menyakiti diri secara sengaja.
11. Pengobatan Tradisional atau Alternatif
Seperti akupunktur atau herbal, kecuali telah lolos uji Health Technology Assessment (HTA) dan disetujui oleh Kemenkes.
12. Tindakan Medis Eksperimental
Segala bentuk tindakan yang masih bersifat uji coba tidak dijamin.
13. Alat dan Obat Kontrasepsi serta Kosmetik
Pengadaan alat kontrasepsi ditanggung oleh BKKBN, bukan BPJS.
14. Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga
Contohnya seperti obat nyamuk atau antiseptik rumah tangga.
15. Bencana atau Wabah Nasional
Pada masa darurat seperti pandemi, pembiayaan ditanggung pemerintah, bukan BPJS.
16. Kejadian Tak Diinginkan yang Dapat Dicegah
Contoh: penyakit akibat kelalaian pribadi yang bisa dicegah.
17. Bakti Sosial
Pelayanan kesehatan pada kegiatan sosial bersifat sukarela dan ditanggung penyelenggara.
18. Korban Tindak Pidana
Seperti korban kekerasan seksual atau terorisme, bisa mengajukan permohonan ke LPSK atau pemerintah daerah, bukan BPJS.
19. Pelayanan Terkait TNI dan Polri
Kesehatan anggota militer dan polisi dijamin oleh sistem kesehatan institusional sesuai Perpres No. 107 Tahun 2013.
20. Pemeriksaan di Luar Indikasi Medis
Misalnya pemeriksaan laboratorium untuk keperluan rekrutmen kerja atau CPNS.
21. Pelayanan yang Sudah Ditanggung oleh Program Lain
Contohnya pelayanan yang telah dijamin oleh asuransi atau lembaga lain selain BPJS Kesehatan.
Meski memiliki sejumlah pengecualian, BPJS Kesehatan tetap menanggung berbagai tindakan pelayanan kesehatan gratis.
Berdasarkan pedoman pelaksanaan JKN dalam Peraturan Menteri Kesehatan (Permenkes) Nomor 28 Tahun 2014, terdapat jenis perawatan yang masuk dalam cakupan pembiayaan.
Misalnya Infeksi, gangguan sistem saraf, THT, pencernaan, saluran kemih, kehamilan dan persalinan, metabolik dan endokrin, kulit dan infeksi, luka dan cedera dll.
Untuk mendapatkan penjaminan operasi dari BPJS Kesehatan, peserta wajib mengikuti prosedur yang berlaku. Pasien harus terlebih dahulu berobat ke fasilitas kesehatan tingkat pertama, seperti puskesmas atau klinik yang terdaftar. Jika diperlukan tindakan lanjutan, dokter akan memberikan surat rujukan ke rumah sakit.
Selain itu, terdapat tiga dokumen utama yang harus dipenuhi, yakni Kartu BPJS Kesehatan atau Kartu Indonesia Sehat (KIS), surat rujukan dari faskes tingkat pertama, serta kartu pasien dari rumah sakit. Dengan memahami ketentuan ini sejak awal, peserta dapat menghindari kendala pembiayaan saat membutuhkan tindakan operasi.
Editor : Siti Aeny Maryam